Воспаление роговицы после лазерной коррекции: DLK, синдром PISK и инфекции

Постоперационные воспалительные реакции роговицы после рефракционной хирургии (LASIK, Femto-LASIK, PRK, ReLEx SMILE) представляют собой группу неотложных офтальмологических состояний, требующих немедленной дифференциальной диагностики и экстренного лечения.

Несвоевременное или ошибочное лечение воспаления интерфейса способно в считанные дни привести к необратимому стромальному расплавлению (Melting), грубому рубцеванию роговицы, ятрогенной глаукоме или необратимой потере глаза.

1. Диффузный ламеллярный кератит (DLK — «Пески Сахары»)

Диффузный ламеллярный кератит (Diffuse Lamellar Keratitis, DLK) — неинфекционное асептическое воспаление стромального интерфейса под роговичным лоскутом. Впервые описан Робертом Маллони в 1998 году; из-за характерного вида белых гранулярных скоплений под щелевой лампой получил название «синдром песков Сахары».

Стадии диффузного ламеллярного кератита (DLK) по Linebarger:
[ 1 Стадия: 1–2 день ] -> Мелкие белые точки по периферии лоскута (Острота 1.0)
                                    |
[ 2 Стадия: 2–3 день ] -> Диффузное распространение гранул в центр интерфейса
                                    |
[ 3 Стадия: 3–5 день ] -> Скопление плотных агрегатов в оптической зоне (Резкое падение зрения)
                                    |
[ 4 Стадия: Экстренная ] -> Выброс коллагеназ -> СТРОМАЛЬНОЕ РАСПЛАВЛЕНИЕ (Стромальный мельтинг, рубец)

Этиология и триггеры DLK:

• Бактериальные эндотоксины, сохраняющиеся в автоклавах и на инструментах микрокератома.
• Микрочастицы металлической стружки лезвий микрокератома.
• Избыточная энергия фемтосекундного лазера (Femto-DLK).
• Попадание липидного секрета мейбомиевых желез или талька с хирургических перчаток в интерфейс.

Протокол лечения DLK по стадиям:

• 1 и 2 стадии: Интенсивная местная глюкокортикостероидная терапия (преднизолон 1% или дексаметазон 0.1%) каждые 60 минут круглосуточно.
• 3 и 4 стадии: Медикаментозное лечение неэффективно. Требуется экстренное хирургическое поднятие лоскута в операционной (Flap Lift) и обильное промывание стромального интерфейса сбалансированным солевым раствором (BSS) для механического вымывания воспалительных клеток и токсинов до наступления необратимого лизиса стромы.

2. Синдром давления жидкости в интерфейсе (PISK)

Синдром кератопатии, индуцированной давлением (Pressure-Induced Stromal Keratopathy, PISK) — смертельно опасная диагностическая ловушка для офтальмолога.

Механизм развития катастрофы:

1. Пациенту после ЛКЗ назначают стероидные капли (дексаметазон).
2. У стероид-чувствительных пациентов (Steroid Responders) внутриглазное давление (ВГД) резко подскакивает до 35–50 мм рт. ст.
3. Высокое гидростатическое давление продавливает жидкость из передней камеры через эндотелий в потенциальное пространство стромального интерфейса под лоскутом.
4. В интерфейсе образуется водяная подушка (микроотек).

Диагностическая ловушка PISK:
[ Высокое ВГД (45 мм рт. ст.) ] -> Скопление жидкости в интерфейсе под лоскутом
                                                |
[ Тонометрия по центру роговицы ] -> Жидкость амортизирует датчик -> ПРИБОР ПОКАЗЫВАЕТ ЛОЖНЫЕ 10–12 мм рт. ст.!
                                                |
[ Врач думает, что это DLK ] -> Увеличивает дозу стероидов -> ВГД РАСТЕТ -> АТРОФИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА (СЛЕПОТА)

Клинический закон безопасности: При любом помутнении интерфейса на фоне приема стероидов измерение ВГД должно проводиться исключительно по периферии роговицы (Pneumotonometry / Tonopen на интактной склере). Лечение PISK заключается в немедленной полной отмене стероидов и назначении гипотензивных капель.

3. Инфекционные кератиты и эндофтальмит

Проникновение патогенной микрофлоры под лоскут LASIK или в карман SMILE приводит к развитию гнойного расплавления стромы:

4. Сравнительная диагностика воспалений роговицы

Связанные материалы:

• 🔗 Потеря зрения и слепота после лазерной коррекции
• 🔗 Врастание эпителия под лоскут: симптомы и лечение
• 🔗 Смещение и складки роговичного лоскута
• 🔗 10 причин отказаться от лазерной коррекции зрения