Диагностика

Пациенты, планирующие лазерную коррекцию зрения и посетившие две или три независимые офтальмологические клиники для получения альтернативного мнения, практически всегда сталкиваются с тревожным явлением: распечатки авторефрактометров (небольшие бумажные чеки с оптическими параметрами) не совпадают. В одном учреждении прибор выдает близорукость -3.75 D с цилиндром -0.50 D по оси 175 градусов, а буквально через два дня в соседнем диагностическом центре распечатка фиксирует -4.50 D с цилиндром -1.25 D по оси 160 градусов.

Практически каждый кандидат на лазерную рефракционную операцию (LASIK, Femto-LASIK, SMILE или ФРК) — это многолетний пользователь контактных линз. Обращаясь в коммерческую глазную клинику, пациенты обычно слышат стандартную рекомендацию администратора: «Снимите мягкие контактные линзы за 3–5 дней (иногда за 24–48 часов) до первичной диагностики и дня операции». Для человека, который не мыслит своей повседневной жизни без оптической коррекции и не имеет актуальных очков, это звучит максимально удобно.

Однако с точки зрения физиологии роговой оболочки и клинической кератотопографии такой минимальный срок представляет собой опасный компромисс между коммерческим маркетингом и медицинской безопасностью. Длительное ношение контактных линз неизбежно меняет геометрию, гидратацию и клеточную архитектонику роговицы. Это явление в международной офтальмологии получило название corneal warpage (индуцированная контактными линзами деформация роговицы) ¹.

Каждый пациент после лазерной коррекции зрения (LASIK, Femto-LASIK, ФРК, SMILE) на плановых осмотрах у офтальмолога сталкивается с рутинной процедурой: измерением внутриглазного давления (ВГД). В поликлиниках и стационарах на постсоветском пространстве «золотым стандартом» до сих пор остается аппланационная тонометрия по Маклакову — установка на глаз металлического цилиндрического грузика весом 10 граммов с окрашенными торцами.

Однако подавляющее большинство врачей общей практики забывают базовый закон офтальмобиомеханики: на глазах после рефракционной абляции тонометр Маклакова, тонометр Гольдмана и бесконтактный пневмотонометр систематически занижают истинное внутриглазное давление на 4–8 мм рт. ст. ¹.

Один из самых драматичных психологических кризисов в рефракционной хирургии переживают пациенты в возрасте от 38 до 48 лет. Избавившись от очков или контактных линз, которыми они пользовались с юности, на следующий день после операции человек с восторгом рассматривает номера машин и листья на деревьях вдали, но при попытке прочитать сообщение в смартфоне, подписать договор или посмотреть на наручные часы сталкивается с полной беспомощностью: буквы двоятся, расплываются и превращаются в сплошной серый туман.

Поколение пациентов, сделавших радиальную кератотомию (насечки), ФРК или LASIK в 1995–2010 годах, сегодня вступает в возраст возрастной катаракты (55–70 лет). Помутнение естественного хрусталика требует его факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Однако стандартная хирургия катаракты у пациентов с оперированной роговицей сопряжена с фундаментальной диагностической ловушкой: гиперметропическим рефракционным сюрпризом.

В клинической базе обращений профильного форума vseoglazah.ru зафиксировано 38 развернутых кейсов, где пациенты после успешно выполненной замены хрусталика получили постоперационную дальнозоркость от +1.5D до +4.0D вместо запланированной эмметропии (100% зрения вдаль). Человек, избавившийся от близорукости 20 лет назад, после удаления катаракты просыпается с невозможностью четко видеть ни дорожные знаки, ни экран смартфона без толстых плюсовых очков.

Одна из наиболее частых клинических ситуаций на контрольных осмотрах после LASIK, Femto-LASIK или SMILE: пациент обращается с жалобами на смазанность текста, возврат близорукости, двоение контуров в сумерках и быструю зрительную утомляемость. Вместо углубленной кератотопографии и аберрометрии хирург осматривает глаз на щелевой лампе и сообщает: «Роговица зажила безупречно, астигматизма нет, у вас просто перенапряжение цилиарной мышцы. Капайте Ирифрин на ночь месяц, зрение восстановится».

В базе клинических разборов и обращений пациентов профильного форума vseoglazah.ru зафиксировано 76 детальных историй, в которых пациенты от 3 месяцев до полутора лет непрерывно применяли симпатомиметики и мидриатики по назначению оперировавших хирургов. В 88% этих случаев последующая независимая циклоплегия выявила анатомическую недокоррекцию, индуцированный иррегулярный астигматизм либо децентрацию зоны абляции, не имеющие отношения к спазму аккомодации.

Перед принятием решения о лазерной коррекции зрения (LASIK, Femto-LASIK, SMILE или ФРК) многие пациенты благоразумно проходят обследование в двух или трёх независимых офтальмологических клиниках. Однако вместо уверенности второе мнение нередко повергает в замешательство: в одной клинике намеряют близорукость -4.5D и толщину роговицы 535 мкм, а в другой — минус -5.25D, астигматизм под другим углом и толщину всего 505 мкм. Более того, в одном учреждении хирурги уверяют, что пациент — идеальный кандидат на операцию, а в другом категорически отказывают из-за пограничных рисков.

Лазерная коррекция зрения призвана сделать роговицу более ровной — устранить существующий астигматизм или, по крайней мере, не создать новый. Однако на практикелазерная коррекция может не просто не справиться с цилиндрической ошибкой, но и породить ту, которой не было до операции. Индуцированный астигматизм — одно из наиболее недооценённых и хирургами, и пациентами осложнений рефракционной хирургии, способное серьёзно ухудшить качество зрения даже при формально «нормальной» остроте.

Эта статья — не маркетинговый обзор, а клиническое руководство. В ней разбираются механизмы возникновения индуцированного астигматизма, его виды, методы диагностики и варианты коррекции.